「발달장애인 평생교육 교·강사 교육과정」 신 청 서

일반

사항

성      명

생 년 월 일

성      별

남 □

여 □

전 자 우 편

연  락  처

핸드폰 :

사무실(직통) :

소      속

직      위

교·강사 □

보조인력 □

경      력

총      년      개월

발달장애인 관련 경험

유 □

무 □

관련 자격

※ 평생교육사, 장애인재활상담사 등

주      소

※ 교재 수령이 가능한 주소를 기입해주세요. (우편발송)

교육

신청

교육과정

교육일정

신청

기초교육 (6H)

1기(주말반)

∘ 10. 23.(토) 09:00 ~ 16:00 (1일과정, 6H)

□

2기(평일반)

∘ 1일차 : 10. 29.(금) 13:00 ~ 16:00 (3H)

□

∘ 2일차 : 11. 05.(금) 13:00 ~ 16:00 (3H)

역량교육 (10H)

1기(주말반)

∘ 1일차 : 10. 30.(토) 13:00 ~ 18:00 (5H)

□

∘ 2일차 : 11. 06.(토) 13:00 ~ 18:00 (5H)

2기(평일반)

∘ 1일차 : 11. 11.(목) 13:00 ~ 18:00 (5H)

□

∘ 2일차 : 11. 18.(목) 13:00 ~ 18:00 (5H)

편의증진 보장을 위한

장애여부 파악

□ 있음( 예시. 청각장애 중증  )    ※ 요청사항 : 문자통역 필요

□ 해당사항 없음

질의사항

※ 교육 주제와 관련하여 질의사항이 있으시면 기재해 주십시오.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 전자우편, 연락처, 소속, 직위, 경력, 관련자격, 주소	□ 동의함 □ 동의안함
2. 수집목적 : 교육신청 및 관리(교육신청정보, 교육이력 관리 정보)
3. 보유 및 파기 : 신청일로부터 3년 보관 후 즉시 파기
4. 목적 외 이용 : 경기도장애인복지종합지원센터 서비스 안내 및 교육홍보, 만족도 조사 등에 사용될 수 있습니다.

■ 민감정보 수집 및 이용 동의

1. 수집항목 : 장애여부, 장애유형(정도)	□ 동의함 □ 동의안함
2. 수집목적 : 교육 편의증진 보장(문자통역 등)
3. 보유 및 파기 : 신청일로부터 3년 보관 후 즉시 파기

■ 개인정보 제3자 제공에 대한 별도 동의

1. 제공받는 자 : 경기도, 경기복지재단, 리서치 전문기관, 교재제작업체 등	□ 동의함 □ 동의안함
2. 제공목적 : 사업 결과 보고 및 통계, 만족도 조사 교재발송(DM) 등 관련 자료 제공
3. 제공항목 : 성명, 생년월일, 성별, 전자우편, 연락처, 소속, 직위, 경력, 관련자격, 주소, 교육이수현황
4. 보유 및 이용기간 : 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보 파기

※ 귀하는 개인정보 제공 동의 및 제3자 제공에 대한 별도 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 위 제공사항은 교육신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 교육신청에 제한이 있음을 알려드립니다.

위와 같이 발달장애인 평생교육 교·강사 교육을 신청합니다.

2021년      월     일

신  청  인  :	□

경기도장애인복지종합지원센터장 귀하