[서식2]

개인정보 수집·이용·제공 및 초상권 이용 동의서

경계선 지능인 평생교육 지원사업 대상자 선정 및 사업 수행을 위한

개인정보 수집‧이용 동의서

시흥시는 경계선 지능인 평생교육 지원사업 대상자 선정 및 사업 수행을 위하여 아래와 같이 개인·민간 정보를 수집‧이용·제공 및 초상권 이용에 대한 동의를 받고자하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 주소, 연락처, 가족관계 등	- 대상자 선정 및 운영 · 관리, 통계자료 등 작성·활용 - 이용자에 대한 개인 식별 및 서비스 정보 제공 및 이력 관리	사업 종료시

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경계선 지능인

평생교육 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□동의함,  □동의하지 않음)

□ 민감정보 수집 ‧ 이용(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
장애인복지법상 등록 여부, 가족정보, 신청자 특성정보, 사회적배려대상자 등록 여부	대상자 선정	선정후 바로 폐기

※ 위의 민감정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가점 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(□동의함,  □동의하지 않음)

□ 개인정보 제3자 제공(필수사항)

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
사업 수행기관	성명, 생년월일, 성별, 연령, 연락처	사업 운영 및 이용자에 대한 서비스 정보 제공	사업 종료시

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경계선 지능인 평생교육 지원사업 대상자 선정 및 서비스

제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?(□동의함,  □동의하지 않음)

□ 초상권 이용 안내(필수사항)

2025 경계선 지능인 평생교육 지원사업 운영을 위해 수행기관에서 촬영한 사진 등에 포함된 본인의 초상권을 사업수행 실적 및 결과보고를 위한 목적으로 이용하는 데에 다음과 같이 동의합니다.

※ 위의 초상권 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경계선 지능인 평생교육 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(□동의함,  □동의하지 않음)

□ (선택적) 개인정보 수집‧이용 내역(홍보 목적 동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 핸드폰번호	사업 관련 홍보 문자 발송	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부하셔도 이에 대한 불이익이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(□동의함,  □동의하지 않음)

2025년    월    일

본인(정보주체)  성명 :             (서명 또는 인)

(정보주체가 만14세 미만인 경우) 법정대리   관계 :           성명 :             (서명 또는 인)

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