경기도 수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동)  /  우) 16240

□ 홈페이지 : https://ukace.or.kr/branch/suwon

□ 이 메 일 : scem85@kace.or.kr

☎ 전    화 : 031-224-4672, 031-224-4673    □ 팩    스 : 031-224-4674

[ 서식 4-1 ]

< 다문화학생 그림책테라피 > 신청서

신청기관

학 교 명

담당교사명

(서명)

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010-

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희망 시간

교육 장소

신청자(다문화학생) 정보

학생명

학년

성별

유형

한국어 수준

부모 출신국

비 고

1

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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상중하

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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상중하

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국제결혼 국내출생 자녀

국제결혼 중도입국 자녀

외국인가정 자녀

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상중하

2026	년		월		일

학교명 :		(직인)

경기도 수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동)  /  우) 16240

□ 홈페이지 : https://ukace.or.kr/branch/suwon

□ 이 메 일 : scem85@kace.or.kr

☎ 전    화 : 031-224-4672, 031-224-4673    □ 팩    스 : 031-224-4674

[ 서식 4-2 ]

< 다문화학생 그림책테라피 > 개인정보 수집・이용 동의서

개인정보보호법 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여

<2026년 학교로 찾아가는 경기다문화학생 심리정서 지원사업> 운영을 위하여

아래와 같이 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집・이용에 대한 사항

1) 수집 및 이용 목적 : 2026년 학교로 찾아가는 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화학생 그림책테라피>

2) 수집하는 항목     : [서식 1-1] 신청서 내 인적사항

3) 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (작성일로부터 1년)

4) 수집 및 활용 기관 : 수원지역사회교육협의회

※ 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 이 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집・이용에 대하여 동의하십니까?

☐  동의함             ☐  동의하지 않음

초상권 수집・이용에 대한 사항

1) 수집 및 이용 목적 : 2026년 학교로 찾아가는 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화학생 그림책테라피>

2) 수집하는 항목     : 프로그램 진행 시 사진 촬영

3) 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (작성일로부터 1년)

4) 수집 및 활용 기관 : 수원지역사회교육협의회

※ 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 이 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 초상권 수집・이용에 대하여 동의하십니까?

☐  동의함             ☐  동의하지 않음

3. 만14세 미만 아동의 경우, 법정대리인의 동의가 함께 필요합니다.

2026	년		월		일

학생 (본인) :			(서명)
법정대리인 (보호자) :			(서명)