경기도교육감 지정 수원시 평생학습관							수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동) / 우) 16240 □ https://ukace.or.kr/branch/suwon □ Mail. scem85@kace.or.kr ☎ Tel. 031) 224-4672~3 □ Fax. 031) 224-4674
< 다문화학생 그림책테라피 > 신청서
신청기관		학 교 명						담당교사명
		휴 대 폰		010-				메일주소		@
		진행장소						기 자 재		☐ 학교에서 준비 ☐ 노트북 강사 지참
희망일시		일 자 (10회)									시 간
신청자(학생) 정보
	학 생 명		학년・반		성 별	학생 연락처			보호자 연락처		국 적		한국어 수준
1						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
2						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
3						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
4						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
5						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
6						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
7						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
8						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
9						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
10						010-			010-				☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
지도 시 유의사항, 그 외 요청사항 등
[신청 시 참고사항] ※ 한국어로 의사소통이 가능한 학생(초등학교 고학년 수준 이상) 으로 신청하여 주시기 바랍니다. ※ 교육일시(10회기) 의 경우 같은 요일・시간으로 신청해 주시면 좋으며, 사정에 따라 협의를 통해 희망일에서 변경될 수 있습니다. [개인정보 수집 및 이용 안내] 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 그 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다. ※ 수집 및 이용 목적 : 2024 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화학생 그림책테라피> ※ 수집하려는 항목 : 상기 기재한 개인 인적사항, 프로그램 진행 시 (얼굴 정면이 나오지 않는) 사진 촬영 ※ 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (최대 2년) ☐ 동의합니다 ☐ 동의하지 않습니다 2024년 월 일
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