경기도교육감 지정 수원시 평생학습관				수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동) / 우) 16240 □ https://ukace.or.kr/branch/suwon □ Mail. scem85@kace.or.kr ☎ Tel. 031) 224-4672~3 □ Fax. 031) 224-4674
< 다문화가정 부모 멘토링 > 신청서
신청기관	학 교 명					담당교사명
	휴 대 폰	010-				메일주소			@
신청자(부모) 정보
성 명
생년월일								성 별
휴 대 폰		010-
가족 구성원		☐ 조부 ☐ 조모 ☐ 부 ☐ 모 ☐ 자녀 ( 남 녀) ☐ 기타 ( )
		자녀 1	성별 : 나이 :		자녀 2		성별 : 나이 :			자녀 3		성별 : 나이 :
멘토링 희망장소		☐ 본회 강의실 ☐ 기타 장소 (추후 협의)
자택 주소		※ 자택에서 멘토링(상담)을 희망하시는 경우에만 기재하여 주시면 됩니다. 경기도
도움받고 싶은 부분
[신청 시 참고사항] ※ 다문화가정 부모에 한하여 신청하여 주시기 바랍니다. ※ 멘토링은 일 2시간씩 총 6회 진행되며, 일시와 장소는 강사와 신청자(부모) 간 협의하여 진행됩니다. [개인정보 수집 및 이용 안내] 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 그 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다. ※ 수집 및 이용 목적 : 2024 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화가정 부모 멘토링> ※ 수집하려는 항목 : 상기 기재한 개인 인적사항, 멘토링 진행 시 (얼굴 정면이 나오지 않는) 사진 촬영 ※ 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (최대 2년) ☐ 동의합니다 ☐ 동의하지 않습니다 2024년 월 일
제출처	수원지역사회교육협의회 scem85@kace.or.kr / 031-224-4672