경기도 수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동)  /  우) 16240

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[ 서식 4-3 ]

< 다문화부모 멘토링 > 신청서 (개인정보 수집・이용 동의 내용포함)

신청기관

학 교 명

담당교사명

(서명)

휴 대 폰

010-

메일 주소

@

신청자(다문화가정 부모) 정보

인적사항

성    명

휴 대 폰

010-

출생 연도

성    별

신청자

유 형

☐

☐

☐

결혼이민자

한국인 배우자

기타 (               )

출 신 국

한 국

거주 기간

☐

☐

☐

3년 미만

3년~7년

7년 이상

한국어

수 준

☐

☐

☐

상중하

가 족

구성원

☐ 배우자     ☐ 자녀     ☐ 조부모     ☐ 기타 (                      )

자녀 1

학년 :

성별 :

자녀 2

학년 :

성별 :

자녀 3

학년 :

성별 :

상담

신청내용

희망 요일

요  일

☐ 평일     ☐ 주말     ☐ 협의 가능

시  간

☐ 오전     ☐ 오후     ☐ 저녁     ☐ 협의 가능

희망 장소

☐ 본회 강의실 (수원시 팔달구 우만동)     ☐ 기타 (추후 협의)

희망 분야

(중복 가능)

☐ 전반적인 자녀 양육 및 훈육

☐ 부부 등 가족 간 갈등

☐ 자녀의 학교생활

☐ 자녀의 학습・진로 지도

☐ 한국생활 적응

☐ 심리 정서적 어려움

도움받고 싶은 부분 :

<개인정보 및 초상권 수집・이용 안내> 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 이 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

1) 수집 및 이용 목적 : 2026년 학교로 찾아가는 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화가정 부모 멘토링>

2) 수집하는 항목     : 상기 기재한 신청서 내 인적사항, 프로그램 진행 시 (얼굴 정면이 나오지 않는) 사진 촬영

3) 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (작성일로부터 1년)

4) 수집 및 활용 기관 : 수원지역사회교육협의회

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

2026	년		월		일

신 청 자 :		(서명)
학 교 명 :		(직인)