프 로 그 램 교 육 신 청 서

우 35277 대전광역시 서구 갈마로 34 5층 (하이리빙)

☎ 489-8177, FAX 472-8177

메일 :  djcem@hanmail.net

프로그램명	학교폭력예방교육 자격증 보수교육
교육날짜 및 시간	2017년 5월 12일, 금, 14:00~16:00시
교육장소	지교협 사무국 세미나실(대전시 서구 갈마로 34, 5층)
성 명		주민등록번호 앞자리	******-*
전화번호
메일주소
ㅇ 대전지역사회교육협의회는 교육프로그램의 원활한 운영을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 이용목적: 프로그램 접수 및 안내 사항 고지 등 - 수집범위: 이름, 생년월일, 연락처, e-mail, 주소 - 보존기간: 수집일로부터 1년 ㅇ 본인은 위 사항을 이해하였으며 프로그램 수강을 위하여 개인정보를 제공하는 데에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

위와 같이 교육을 신청합니다.

2017년     월    일

이 름 :          (서명)

대전지역사회교육협의회