평생교육사 현장실습 참가 신청서

1. 실습 참가자 인적사항

	성 명
	생년월일		성별
	주 소
	휴대폰		이메일
	학교/과		학 번

2. 실습기간 (※ 신청 후 세부 일정 조율 가능)

실습기간	2022년 월 일 ～ 2022년 월 일 (총 160시간)

3. 학력 및 경력

학력	교 육 기 관 (전공)		기 간
			년 월 일～ 년 월 일
			년 월 일～ 년 월 일
근무 (활동) 경력	근무(활동)기관	근무(활동)분야	기 간
기타 사항 (수료, 자격)	교육 이수, 자격발급기관	수료, 자격 내용	기 간

년     월    일      신청자 :               (인)

경주지역사회교육협의회 귀하