2018년 제 1차 경기도 다문화 의료 코디네이터 교육 참가 신청서
성 명		한글 : 영문 :						성 별		□ 남자 □ 여자
생년월일		(만 세)
국 적
인적사항	주소
	휴대번호
	E-mail
교육 희망 언어 (모국어)					□ 베트남어 □ 러시아어 □ 몽골어 □ 기타( )
한국 거주 기간					□ 5년 미만 □ 5년 ~ 10년 □ 10년 이상
한국어 능력 (문법, 회화 능력)					□ 초급 □ 중급 □ 고급
의료코디네이터 활동 유무					□ 있다 □ 없다
의료 코디네이터 활동 경력 사항 (해당자만 기재)
기간			기관명			해당언어			활동내용
자격 사항 (의료코디네이터, 의료통번역 관련)
자격증명				취득일시			발급기관				세부내용
의료코디네이터 멘토링을 위한 질문지 작성 (ex. 실무 관련 궁금한 사항을 자유롭게 작성해주세요)
상기와 같이 2018년 제1차 경기도 다문화 의료코디네이터 교육에 신청하고자 합니다. 2018년 12월 일 지원자 (서명/인) 경기도 지사 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서

○ 경기도는 「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 「경기도 의료코디네이터 사업」의 사업 지원 및 교육 신청 진행을 위하여 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 수집하고 있습니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수항목)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 국적, 성별, 주소, 휴대전화번호, E-mail,	교육생 모집, 수료증 발급 등에 활용	수료 후 1년

※ 귀하는 [경기도]에서 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 신청이 진행되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 (필수) 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     (□동의함     □동의하지 않음)

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (선택항목)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
생년월일, 학력, 경력, 자격 및 면허, 어학	교육생 모집, 수료증 발급 등에 활용	수료 후 1년

※ 귀하는 [경기도]에서 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부

시에는 신청이 진행되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 (필수) 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     (□동의함     □동의하지 않음)

년    월    일

성명         (인)

경기도 지사 귀하