가족멘토링 참가신청서
신청자 이름					생년월일
					연락처
■ 가족구성원
관계	이름				생년월일					연락처
< 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 안내 > ○ (수집ㆍ이용 목적) 참가신청서 실명확인 및 결과보고서 제출 ○ (수집 항목) 성명, 생년월일, 연락처, 수업장면사진 ○ (보유) 교육참가 신청일로부터 결과보고 후 1년까지 ○ (동의 거부권리 안내) 동의를 거부할 수 있으나 교육신청에 제한을 받을 수 있음 본인은 위 항목을 숙지하고 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오
가족기능 강화를 돕는 멘토링 프로그램의 개인정보 수집 및 이용에 동의하며 참가신청서를 제출합니다.
		2018	년	4		월			일
							신청자 :					(인)
고양지역사회교육협의회 귀하
※ 작성 후 이메일(koyang77@hanmail.net) 또는 팩스(031-905-8378) 전송