「서울을 이끄는 송파일자리사업」 참여 신청서

신청사업명											접수번호 (신청일자: 18. . .)
성 명							주민등록번호						-
주 소							연락전화번호
이메일주소							수신동의여부						동의( ) 미동의( )
핸드폰번호							수신동의여부						동의( ) 미동의( )
가점대상	장 애 인				① 해당 ② 해당없음			북한이탈주민						① 해당 ② 해당없음
	국가유공자				① 해당 ② 해당없음			결혼이주여성						① 해당 ② 해당없음
	한부모가족				① 해당 ② 해당없음			여성세대주						① 해당 ② 해당없음
이력사항	자격증		자격증명			자격증 번호						지격취득일
	경 력		근무처명			근무기간						담당업무
공무원 가족여부									* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 서울을 이끄는 송파일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

송파구청장 귀하

2018년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

※ 단, 학력 및 전공이 필수적으로 필요한 사업에 한하여 서식을 변경하여 학력란 추가가능

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접   수   증

상기 본인은 2018년 서울을 이끄는 송파일자리 사업에 접수함.
접수번호		접수일자

신청인                   (인)

※청탁금지법 제5조에 의거 채용·승진·전보 등 공직자등의 인사에 관하여 법령을 위반하여 개입하거나 영향을 미치도록 하는 행위를 할 경우 3천만원 이하의 과태료가 부과됩니다.

개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서

서울을 이끄는 송파일자리 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업․창업 지원, 참여자 관리 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 세대주 여부 ② 선발심사 : 재산보유액, 건강보험증, 공공일자리 사업 참여경력,
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 10년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 자치구, 행정자치부, 취업현황 조사 기관
제3자 제공정보 항목	① 행정자치부 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관 : 재산보유액, 재정지원일자리 사업 참여경력 ④ 사업종료 후 취업현황 조사기관 : 성명, 핸드폰번호
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 재산, 소득, 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 10년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

고용정책 기본법 시행령 제43조의2(고유식별정보의 처리)

② 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장은 법 제13조의2제2항에 따른 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 등에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

2018.      .        .

동의인 ※ 배우자 및 부친, 모친의 동의는 주민등록등본 상 함께 거주하는 경우만 서명 필요

관 계	성 명	주민등록번호	서명	관 계	성 명	주민등록번호	서명
본인				모친
배우자				자
부친				자

자기소개서를 필수 구비서류로 요하는 사업 지원자만 작성하는 서류이오니 확인 후 작성 바랍니다.

자 기 소 개 서

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성 명		응시분야
생년월일	19 . .

지원동기

○ 지원동기, 앞으로의 각오 등을 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다.

응시분야에 대한 이해

○ 응시분야에 대해 자신의 지식․경험․경력 등을 바탕으로 해당 분야에 대한 자신의 장점 및 적합성을 간단하게 기재하여 주십시오

주1) 내용에 대해 자유롭게 작성하되, A4용지 1매 이내로 작성하시기 바랍니다.

주2) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2018.   .   .

작 성 자 :           (서명)

(연번 5) ‘종합사회복지관 서포터즈사업’ 지원자만 작성하는 서류이오니 확인 후 작성 바랍니다.

2018년 서울을 이끄는 송파일자리 사업

공공복지서포터즈 참여지원서

▢ 기본정보

사 진 (그림삽입 →글자처럼취급☑)	이 름			성 별			☐ 남자 ☐ 여자
	생년월일	(주민등록번호 앞6자리 기준)		E-mail
	전화번호			휴대폰번호
	주 소
최종학력		☐ 중졸	☐ 고졸		☐ 대졸	☐ 대학원졸		☐ 기타

▢ 경력사항 (근속년수 최장 순으로 작성)

최장근속직업	☐ 공무원		☐ 금융원	☐ 연구직	☐ 교육직	☐ 의료직	☐ 건설직
	☐ 특수계층		☐ 기타
근무기간			회사명 및 부서		직 위	담당업무
2001.01.~12		0년 0개월

▢ 관련 자격증 보유 및 교육이수현황

취득일 / 교육기간	자격증(등급) / 교육명	발행처/교육기관
2001.01.~12

※ 본 서식을 준용하여 꼼꼼하게 작성해주세요.

(연번 5) ‘종합사회복지관 서포터즈사업’ 지원자만 작성하는 서류이오니 확인 후 작성 바랍니다.

▢ 사회공헌활동경력 (서울시보람일자리, 재능기부, 자원봉사, 지역커뮤니티 활동 등)

기간	활동내용	기관 및 장소
2001.01.~12

▢ 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 관한 동의서

수집 및 이용목적	서울을 이끄는 송파일자리 사업에 따른 개인정보 수집(사업추진, 정보제공, 서울시 실적보고 등)
개인정보 수집항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소 등 이력서 등 본 서류에 기재되는 개인정보 일체
보유 및 이용기간	내부 보존기간에 의거 사업종료 후 3년까지
☑ 개인정보 수집 및 이용에 동의함		□ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

위와 같이 서울을 이끄는 송파일자리 사업(공공복지서포터즈) 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.
년 월 일	신청인 : (인)
송파구청장 귀중

(연번 5) ‘종합사회복지관 서포터즈사업’ 지원자만 작성하는 서류이오니 확인 후 작성 바랍니다.

2018년 서울을 이끄는 송파일자리 사업 자 기 소 개 서	지 원 분 야	공공복지 서포터즈

성 명		생 년 월 일
1. 서울을 이끄는 송파일자리 사업 지원동기를 작성해주세요.
2. ‘나’는 어떤 사람인가요? 과거와 현재의 ‘나’, 그리고 앞으로 미래의 ‘나’에 대해 작성해주세요.
3. 신청분야와 관련된 경험을 포함하여 사회경험을 기술해 주세요.
4. 본 사회공헌 활동을 통해 성취하고자 하시는 일이나, 계획, 포부를 작성해주세요.

※ 제출서류 삽입

◯ 제출서류

- 관련 경력증명서 및 자격증 사본

- 주민등록등본 사본(거주지 확인용, 2018.9.12.자 이후 발급분에 한함)