실 습 신 청 서

*실습희망기간:   월   일 ~  월   일  시간

1. 인적사항

사 진	성 명		생년월일
	집주소
	핸드폰		E-mail
	학교/과		학번

※한국방송통신대학교는 본인이 소속된 학습센터명 기재 필수: [                  ]

2. 학력 및 경력

기 관 명	기 간	내 용

3. 자신의 장점 및 단점

4. 서울지역사회교육협의회를 실습기관으로 선택한 이유

5. 실습에 임하고자 하는 자세