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실 습 신 청 서

*실습희망기간 :   월   일 ~  월   일   시간

1. 인적사항

사 진 (3x4)	성 명		생년월일
	집주소
	핸드폰		E-mail
	학교/과	학교 과	학번

2. 학력 및 경력

기관명	기 간	내용
	년 월 ~ 년 월

3. 평생교육사 자격증을 취득하려는 동기

4. 서울지역사회교육협의회를 실습기관으로 선택한 이유

5. 그 밖에 하고 싶은 말