참 가 신 청 서

신청학교

학교명

담당교사

휴대폰

개인정보

성  명

생년월일

이메일

집전화

휴대폰

자택 주소

가족구성원

(해당사항 체크)

조부 ㆍ 조모 ㆍ 부 ㆍ 모 ㆍ 자녀 (    남    녀)

참여동기

「다문화가정 부모세움 프로젝트」 멘토링을 위해 ‘개인정보보호’ 제22조에 따라 최소한의 정보를 수집합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 수강생 관리를 위한 자료 입력 및 활용

- 수강생의 안전사고 등의 예방적 활용

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 생년월일, 주소, 연락처 등 상기 기재한 사항

1. 다문화가정 부모세움 프로젝트 관련, 개인정보 수집 및 이용에   동의함니다 □   동의하지 않습니다 □

2. 다문화가정 부모세움 프로젝트 관련, 사진촬영에               동의함니다 □   동의하지 않습니다 □

➡ 보유 및 이용기간 : 1년

➡ 정보수집 거부 및 파기의 경우 신청이 거부될 수 있습니다.

본인은 수원시가 주최하고 수원지역사회교육협의회에서 주관하는

「다문화가정 부모세움 프로젝트」 에 성실히 임할 것을 서약하며, 위와 같이 참가 신청합니다.

2017년     월      일

신 청 자                    (서명)