2026년 시흥시 느린다움 평생학교

진단검사 및 프로그램 신청 대상 및 제출서류 안내

○ 신청대상 및 제출서류

구분	진단검사(15명)	평생교육프로그램(40명)
대상	- 경계선 지능인이 의심되나 웩슬러 지능검사를 받지 않은 자 - 경계선 지능인으로 웩슬러 지능검사를 받은지 3년이 지난 자 그 밖에 경계선 지능인이 의심되어 웩슬러 지능검사가 필요한 자	경계선 지능인 또는 의심자
	※ 지원 제외 : 장애인복지법에 의거한 등록장애인, 미취학아동
필수 제출 서류	추천서[서식1]	진단결과지 또는 선별체크리스트 검사결과지
	[추천 자격 대상] - 정신건강복지센터, 드림스타트센터, 무한돌봄센터, 청소년상담복지센터, 가족센터, 아동보호 전문기관 사회복지기관, 지역아동센터 등 - 학교장(또는 정교사, 전문상담교사, 교육복지사) - 시흥교육지원청 (시흥기초학습지원센터, 특수교육지원센터, Wee센터, 교육복지안전망센터 등 관련 부서)	1순위	지능검사 진단결과지 (신청일 기준 3년 이내)
		2순위	선별 체크리스 검사결과지 초등용[서식3] 청소년용[서식4] 성인용[서식5] ※상세내용 수행기관 문의
	개인정보이용동의서[서식2]	개인정보이용동의서[서식2]
가점 증빙 자료	주민등록초본, 기초생활수급·차상위·한부모가정 증명서 (단, 주민등록번호 뒷자리는 반드시 비공개 처리)

○ 우선순위 : 거주지, 연령, 소득수준을 기준으로 대상자 선정

※ 가점 대상자는 신청시 관련 증빙자료를 제출해야 합니다.(미제출시 미인정)

[서식1]

[경계선 지능인 진단검사 서비스 추천서]

신청자 정보
이름			생년월일				성별			□ 남	□ 여
연령	만 세		보호자 이름			※ 미성년의 경우	보호자 연락처			※ 미성년의 경우
보호자 동의 여부(미성년의 경우)
□ 동의					□ 비동의 (비동의시 신청 불가)
추천내용
신청자의 특성	※ 다음 중 신청자의 욕구에 해당하는 항목에 체크하세요(중복 □ 체크 가능)
	□ 정서적 어려움: 불안, 우울, 공포, 불안정 애착
	□ 사회성 결여: 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계의 어려움
	□ 발달장애 경계 1: 언어문제				□ 발달장애 경계 2: 인지문제
	□ 발달장애 경계 3: 수리력 문제				□ 일상생활 발달: 작업, 추론, 문제해결
	□ 기타 (그 밖의 문제행동: )
진단검사명	웩슬러 지능검사
추천사유
판단근거 (추천이 필요하다고 판단되는 요인)	- 관찰내용, 검사결과 등 기재 - 신청자 특성 및 지원이 필요한 분야 등 상세의견 기재
신청자 현황
< 가점항목 : ① 관내 거주자 ② 13세 이상 ③ 사회적 배려대상자 >
※ 가점 대상자는 신청시 증빙자료를 필수 제출하여야 합니다.							증빙자료 : 주민등록초본, 기초생활수급, 차상위, 한부모가정 증명서 (단, 주민등록번호 뒷자리는 비공개처리)
1, 장애 등록 여부	□ 여 (장애인복지법상 장애인 등록자는 신청 불가)						□ 부
2, 지역	□ 관내 거주자 (시흥시에 주민등록이 되어있는 자)						□ 관외 거주자
3. 연령	□ 12세 이하						□ 13세 이상
4. 소득수준	□ 기초생활 수급자			□ 차상위 및 법정 한부모가정				□ 일반 가정
추천자 정보
기 관 명					기관연락처
기 관 주 소
작성자 이름					직급 또는 자격

위의 내용이 사실임을 증명하며, 해당자를 2025년 경계선지능인 진단검사 서비스 대상자로 추천합니다.

2025년    월    일

추천인:                (인)

[서식2]

경계선 지능인 평생교육 지원사업 대상자 선정 및 사업 수행을 위한

개인정보 수집‧이용 동의서

시흥시는 경계선 지능인 평생교육 지원사업 대상자 선정 및 사업 수행을 위하여 아래와 같이 개인정보 및 민감

정보, 초상권 이용에 대한 동의를 받고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 주소, 연락처, 사회적배려 대상자 여부	- 대상자 선정 및 운영 · 관리, 통계자료 등 작성·활용 - 이용자에 대한 개인 식별, 서비스 정보 제공 및 이력 관리	사업 종료시

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경계선 지능인

평생교육 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□동의함,  □동의하지 않음)

□ 민감정보 수집 ‧ 이용(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
신청자 특성정보(추천서, 체크리스트 응답 내용)	대상자 선정 및 운영관리	사업 종료시

※ 위의 민감정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가점 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□동의함,  □동의하지 않음)

□ 개인정보 제3자 제공(필수사항)

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
사업 수행기관	성명, 생년월일, 성별, 연령, 주소, 연락처, 사회적배려 대상자 여부	사업 운영 및 이용자에 대한 서비스 정보 제공	사업 종료시

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경계선 지능인 평생교육 지원

사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (□동의함,  □동의하지 않음)

□ 초상권 이용 안내(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
초상 이미지(사진)	사업 수행실적 및 결과보고, 관련자료집 수록	사업 종료후 1년

위의 초상권 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경계선 지능인 평생교육 지원사업

대상자 선정 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다..

☞ 위와 같이 초상권을 수집·이용하는데 동의하십니까? (□동의함,  □동의하지 않음)

□ 개인정보 수집‧이용(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 핸드폰번호	사업 관련 홍보 문자 발송	사업 종료후 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부하셔도 이에 대한 불이익이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□동의함,  □동의하지 않음)

2026년    월     일

본인(정보주체)  성명 :             (서명 또는 인)

(정보주체가 만14세 미만인 경우) 법정대리   관계 :           성명 :             (서명 또는 인)

시흥시장 귀중

[서식3]

경계선 지능인 선별 체크리스트(초등용)

교사(평가자)		검사일	년 월 일
학교 / 학년	초등학교 학년	학생이름

※ 다음의 문항을 잘 읽으시고, 대상자에 해당되는 것에 √표 해 주세요.

문 항	그렇지 않다	조금 그렇다	그렇다	매우 그렇다
	1	2	3	4
언어
1. 단순한 질문에는 대답하지만, 생각해야 하는 질문에는 논리적으로 표현하지 못한다.
2. 상대방이 말한 의도를 제대로 파악하지 못한다.
3. 말을 할 때 적절한 단어를 떠올리지 못해 머뭇거린다.
4. 구체적으로 지시하지 않으면 엉뚱한 행동을 한다.
5. 또래보다 어휘력이 부족하다.
기억력
6. 오늘 배운 내용을 다음날 물어보면 기억하지 못한다.
7. 여러 번 반복해도 잘 기억하지 못한다.
8. 방금 알려주었는데 돌아서면 잊어버린다.
9. 연속적인 순서를 기억하지 못한다.
10. 수업시간에 손을 들지만 물어보면 대답을 잊어버린다.
11. 순서가 있는 활동에서 자신의 차례를 잊어버린다.
지각
12. 비슷한 글자나 숫자를 읽을 때 자주 혼동한다.
13. 상하좌우 등 방향을 혼동한다.
14. 비슷하게 발음되는 단어들을 듣고 구별하는 데 어려움이 있다.
15. 간단한 그림이나 도형을 보고 그대로 따라 그리기 어려워한다.
집중
16. 과제를 할 때 주의가 산만해진다.
17. 과제를 할 때 주의집중 시간이 짧다.
18. 교사의 안내나 지시에 집중하지 못하고 관련 없는 행동을 한다.
19. 수업시간에 과제에 집중하지 못하고 멍하니 앉아 있다.
20. 주의집중을 필요로 하는 활동에서 또래보다 쉽게 지친다.
처리속도
21. 또래보다 학습속도가 느리다.
22. 정해진 시간 내에 과제를 마치지 못한다.
23. 칠판이나 책에 쓰여 있는 단어나 문장을 노트에 옮겨 적는 데 오래 걸린다.
총점 (원점수)	점

점수	원점수: 점
집단 판정	경계선 지능 위험군	경계선 지능 탐색군	일반군
	□	□	□
1학년	64점 이상	58점 이상~64점 미만	58점 미만
2학년	62점 이상	53점 이상~62점 미만	53점 미만
3학년	59점 이상	53점 이상~59점 미만	53점 미만
4학년	60점 이상	54점 이상~60점 미만	54점 미만
5학년	56점 이상	51점 이상~56점 미만	51점 미만
6학년	60점 이상	52점 이상~60점 미만	52점 미만

※ 기타 의견:

[서식4]

경계선 지능인 선별 체크리스트(청소년용)

교사(평가자)		검사일	년 월 일
학교/학년	학교 / □1학년 □2학년 □3학년	이름

※ 다음의 문항을 잘 읽으시고, 대상자에 해당되는 것에 √표 해 주세요.

문 항			그렇지 않다	조금 그렇다		보통 이다	그렇다	매우 그렇다
			1	2		3	4	5
집중			집중 문항 점수 합계 ( 점 )
1. 수업 중 집중하는 시간이 짧다.
2. 주어진 과제를 끝까지 완수하지 못할 때가 많다.
3. 주어진 과제에 집중하지 못한다.
4. 쉽게 산만해져 수업과 관련 없는 행동을 한다.
기억력			기억 문항 점수 합계 ( 점 )
5. 초등학교 고학년 수준의 개념을 잘 이해하지 못한다.
6. 수업 중 암기한 내용을 잘 기억하지 못한다.
7. 조금 전에 읽었거나 들었던 내용을 질문하면 잘 대답하지 못한다.
8. 반복하여 학습해도 진도가 나가지 않는다.
추론			추론 문항 점수 합계 ( 점 )
9. 문제 상황이 일어났을 때 원인과 결과를 파악하지 못한다.
10. 일반적인 예측 가능한 결과를 생각하지 못하고 행동한다.
11. 문제를 해결하기 위한 절차나 방법을 알지 못한다.
언어			언어 문항 점수 합계 ( 점 )
12. 사용하는 어휘 수준이 또래보다 낮다.
13. 글을 쓸 때 맞춤법에 오류가 많다.
14. 글을 쓸 때 단순한 문장구조만 사용하거나 어색한 표현이 많다.
15. 교사의 질문을 잘 이해하지 못한다.
16. 대화 중 비유나 추상적인 표현을 잘 이해하지 못한다.
17. 듣거나 읽은 내용을 다른 사람에게 제대로 설명하지 못한다.
처리속도			처리속도 문항 점수 합계 ( 점 )
18. 정해진 시간 내에 과제를 완료하지 못한다.
19. 교사가 질문했을 때 대답이 느리다.
20. 같은 내용을 학습할 때 또래보다 시간이 더 걸린다.
21. 해야 할 과제 중에서 무엇을 먼저 해야 할지 모른다.
총점			점
기준점수	□ 66점 이하	□ 67 ~ 75점			□ 76점 이상
판정	일반군	경계선 지능 탐색군			경계선 지능 위험군

[서식5]

경계선 지능인 선별 체크리스트(성인용)

이름		검사일	년 월 일
연령		성 별	□ 남	□ 여

※ 다음의 문항을 잘 읽으시고, 대상자에 해당되는 것에 √표 해 주세요.

영역	문항번호	문항			그렇지 않다		조금 그렇다	그렇다	매우 그렇다
					1		2	3	4
인지	1	질문이 이해가 되지 않아 다시 질문할 때가 많다.
	2	공지사항을 듣고 다른 사람에게 전달하기 어렵다.
	3	하나의 일을 집중해서 해결하기 어렵다.
	4	여러 일들을 해야할 때 우선 순위를 정하여 처리하기 어렵다.
	5	두 자리수의 덧셈 또는 뺄셈을 계산하기 어렵다.(예:38+16, 42-17)
	6	단계가 여러 개로 이루어진 일이나, 작업을 순서대로 하기 어렵다.
	7	정해진 시간 내에 과제나 일을 끝내는 것이 어렵다.
	8	문제에 대한 원인을 파악하는 것이 어렵다.
	9	방금 본 영화 내용을 요약하여 설명하기 어렵다.
	10	새로운 정보와 내가 아는 정보를 연결하여 요약하기 어렵다.
	11	운동이나 놀이의 규칙을 이해하는데 남들보다 시간이 오래 걸리는 편이다.
언어 및 의사 소통	12	은행에서 사용하는 단어를 이해하기 어렵다.(예: 예·적금, 입·출금, 계좌이체)
	13	말하거나 글을 쓸 때 적당한 단어나 표현이 잘 떠오르지 않을 때가 많다.
	14	사자성어를 들으면 정확히 이해하기 어렵다.(예: 동문서답, 일석이조)
	15	대화하면서 상대방의 말을 이해하지 못할 때가 많다.
	16	전자제품을 살 때 제품 사용 설명서의 중요한 내용 파악이 어렵다.
	17	대화 중 나로 인하여 대화가 끊어지는 느낌을 받을 때가 많다.
	18	대화 중 상대방이 나의 말을 이해하기 어려워하는 것 같다.
	19	상대방이 무언가를 설명할 때 한 번에 이해하기 어렵다.
직업	20	자신이 하는 공부 또는 일에 대해 구체적으로 설명하기 쉽다.
	21	학교 또는 직장에서 글로 전달된 지시를 이해하기 어렵다.
	22	학교 또는 직장에서 상대방이 말로 지시하는 내용을 이해하기 어렵다.
	23	학교나 직장에서 지적 사항을 받았을 때 그 원인을 찾기 어렵다.
	24	문서 작업 프로그램을 이용하기 어렵다.(예: 한글프로그램, 엑셀, 파워포인트 등)
	25	학교 또는 직장에서 사람들이 나와 같이 지내는 것을 좋아한다.
사회성 및 정서	26	나의 정해 놓은 계힉에 따라 돈을 쓰는 것이 어렵다.
	27	먼 곳을 이동할 때 기차나 고속버스를 이용하여 잘 찾아간다.
	28	스마트폰이나 인터넷을 활용하여 물건을 구매하기 어렵다.
	29	나는 대부분의 일에 자신감이 없는 편이다.
	30	나는 화가 나는 상황에서 화를 참기 어렵다.
총점수					점
원점수			□ 67점 이하	□ 68 ~ 71점		□ 72점 이상
판정			일반군	경계선 지능 탐색군		경계선 지능 위험군

(내부기준) 2025년 시흥시 느린다움 평생학교 진단검사 및

프로그램 대상자 선정 기준

1. 신청대상

구분	진단검사		평생교육프로그램
대상	지능 검사 (20명)	- 경계선 지능이 의심되나 웩슬러 지능검사를 받지 않은 자 - 경계선 지능인으로 웰슬러 지능검사를 받은지 3년이 지난 자 그 밖에 경계선 지능인이 의심되어 웩슬러 지능검사가 필요하다고 생각되는 자	경계선 지능인 또는 의심자 (40명)
필수 제출 서류	추천서 (※서식1) 및 개인정보 이용 동의서 (※서식2)	[추천 자격 대상] - 정신건강복지센터, 드림스타트센터, 무한돌봄센터, 청소년상담복지센터, 가족센터, 아동보호 전문기관 사회복지기관, 지역아동센터 등 - 학교장(또는 정교사, 전문상담교사, 교육복지사) - 시흥교육지원청 ·시흥기초학습지원센터, 특수교육지원센터 ·Wee센터, 교육복지안전망센터 등 관련 부서(팀)	우선순위
			1	진단결과서 (신청일 기준 3년 이내)
			2	선별 체크리스 검사결과지 초등용(※서식3) 청소년용(※서식4) 성인용(※서식5) ※상세내용 수행기관 문의

구분	선정배점기준	점수
점 수 합 계
1. 지역	관내 거주자 □	20
	관외 거주자 □	10
2. 연령	13세 이상 □	20
	12세 이하 □	10
3. 소득수준	기초생활 수급자 □	20
	차상위 및 법정 한부모가정 □	15
	일반가정 □	10

2. 신청자 선정 기준