구리지역사회교육협의회 평생교육실습 신청서
사 진 (사진을 못 붙이면 첨부 파일로 하나 더 보내주세요)	이 름		(남,여)			신 청 일	년 월 일
	연 락 처		핸드폰: (기타연락처: )
	생년월일		년 월 일생 (만 세)
	학교 학년		학교 학과 학년 ( 학기)
주 소
E - m a i l
실습일정	년 월 일 ( 요일) ~ 년 월 일( 요일)
자원봉사경험 (해당자만)	기관명: 자원봉사내용:
교과목 이수: 실습을 위한 ( )과목 이수 ( ) 학점 취득
교과목 명	학 점	성 적		비 고	교과목 명		학 점	성 적	비 고
본인 소개 (자율양식으로)	(직장인일 경우 자신이 종사하고 있는 일과 업무에 대해서도 소개해주세요)
기타 건의사항
<개인정보 수집ㆍ이용에 관한 안내> ○ (수집ㆍ이용 목적) 참가신청서 실명확인 및 평생교육실습 자료 보관용 ○ (수집 항목) 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail등 ○ (보유) 평생교육실습 참가 신청일로부터 5년 ○ (동의 거부권리 안내) 동의를 거부할 수 있으나 평생교육실습신청에 제한을 받을 수 있음 □ 본인은 위 항목을 숙지하고 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.