지역사회교육 후원신청서

1. 후원자 정보

이   름

실제생일

월       일  (음 • 양)

전화번호

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E-mail

주  소

(우편물 수령)

(우편번호:           )

출금 은행

출금 계좌번호

출금 예금주명

출금일

매월 15일     25일

예금주 생년월일

(주민등록 상)

※법인의 경우 사업자번호 표기

예금주 연락처

예금주와의 관계

신청인과 예금주가 다를 경우

2. 후원 협의회

중앙

강릉

경주

고양

광주

구리

구미

남양주

대구

대전

부산

부천

서산

서울

서울2

☑

성남

수원

시흥

안산

안양과천

용인

울산

원주

의정부

인천

전주

제주

천안

청주

춘천

화성

기타  (                 )

3. 후원의 종류

좋은부모 (월 5,000원)

☑

좋은이웃 (월 10,000원)

좋은시민 (월 20,000원 이상 │약정액: 월                                     원)

참 좋은 친구 (연 100만원 이상│약정액:                                      원)

※ 1회 또는 단기간 후원을 원하시는 경우 ☎(02)423-1577로 문의바랍니다.

추 천 인

4. 기부금영수증       ※ 기부금영수증 신청의 경우 주민등록번호를 기재해 주세요.(소득세법 제160조)

신청여부

☑ 신청함    신청안함

주민등록번호

5. 정보이용 동의

[고유식별정보 수집 및 이용]

동의    동의하지 않음

* 수집항목 : 주민등록번호       * 목적 : 기부금영수증발급

* 보유 및 이용기간 : 정보 폐기 요청시까지 (별도요청이 없을 때는 기부금영수증 발급을 위한 관계법령에서 정한 일정기간동안 보유)

* 동의거부 및 동의거부 시의 불이익 : 고유식별정보 제공에 동의하지 않을 경우 기부금영수증발급 신청이 거부될 수 있습니다.

[개인정보 수집 및 이용동의]

동의    동의하지 않음

* 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납, 기부금영수증발급, 후원자관리 및 서비스(우편발송, 전화서비스)

* 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호, 기부금영수증 신청시 주민등록번호

* 보유 및 이용기간 : 정보폐기 요청시까지 (별도요청이 없을 때는 기부금영수증발급을 위한 관계법령에서 정한 일정기간 동안 보유)

* 동의거부 권리 및 기부시의 불이익 : 개인정보의 수집 및 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 후원신청 및 기부자예우에 대한    제한이 있을 수 있습니다.

[개인정보 제3자 제공 동의]

동의    동의하지 않음

제공대상	목적	항목	보유 및 이용기간	동의거부에 따른 불이익
금융결제원	CMS 출금이체서비스 제공 및 출금등의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통보	은행,계좌번호, 예금주,생년월일	후원종료(해지) 또는 서비스 이용 종료시까지	동의거부를 할수 있으며 거부시 CMS자동이체를 통한 후원신청 불가
휴먼소프트웨어	후원자 및 결제 데이터 관리 및 기부금영수증 발급관리	이름, 연락처, 주소 등 후원자가 제공한 정보 및 후원금 결제정보	정보폐기 요청시(별도 요청이 없을 때 에는 기부금영수증 발급을 위한 관계 법령에서 정한 일정기간 동안 보유) 또는 계약종료시까지	동의거부를 할 수 있으며, 거부시 후원자 정보관련 요청 및 기부자예우에 어려움 또는 제한이 있을 수 있습니다.

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[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

⦁CMS 이용약관에 따라 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메시지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

[재출금 진행안내] 지정하신 출금일에 출금이 이루어지지 않을 경우, 자동으로 매월 10일, 15일, 20일, 25일에 재출금신청이 진행됩니다.

[후원금 관리기관 안내] 본 후원협의회 CMS 입출금 신청 및 후원금 사용은 지역사회교육 사회적협동조합을 통해 이루어집니다.

위와 같이 후원신청하며, CMS 출금이체 신청에 동의합니다.

2023년     월     일

신청인: _________________ 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주: _________________ 서명

	지역사회교육 사회적협동조합